Autorky: PhDr. Veronika Gomolčáková, PhD.; MUDr. Andrea Grolmusová; Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
Až 40% nesprávne vedenie ZD
- Chýbajú dôležité a základné údaje (objektívny nález, vitálne funkcie, podaný liek, dátum, čas)
- Spisy sú nečitateľné
Účel vedenia ZD
- Záznam o zdravotnom stave osoby
- Kontinuálne poskytovanie zdravotnej starostlivosti
- Právna ochrana poskytovateľa
Zdravotná dokumentácia
- Súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním ZS
- Neoddeliteľná súčasť poskytovanie ZS
Za vedenie ZD zodpovedá poskytovateľ
- Vedie sa jednotne, minimálne v rozsahu a spôsobom stanoveným
- Zákon č. 576/2004 Z.z. o ZS, službách súvisiacich s poskytovaním ZS
- Odborným usmernením MZ SR
Formy vedenia ZD
- Písomná forma
- Elektronická forma so zaručeným elektronickým podpisom
ZD vedie
- Všeobecný lekár - ako celok
- Iný ošetrujúci zdravotnícky pracovník v rozsahu ním poskytovanej ZS
Zdravotná dokumentácia
- Obsahuje:
- osobné údaje osoby
- údaje o poučení / spôsob, obsah, odmietnutie
- údaje o informovanom súhlase / odmietnutie, dovolanie
- údaje o ochrane osoby, o priebehu a výsledkoch vyšetrení, liečbe
- údaje o rozsahu poskytnutej ZS
- údaje o službách súvisiacich s poskytovaním ZS
- údaje o dočasnej PN a pre chorobu a úraz
- epidemiologicky závažné skutočnosti
- identifikačné údaje ZP
- identifikačné údaje poskytovateľa (meno, priezvisko, odtlačok pečiatky, podpis)
Zápis do ZD
- Dátum a čas zápisu
- Zápis musí byť pravdivý a čitateľný
- Oprava zápisu v ZD sa vykonáva novým zápisom zdrav. pracovníka, ktorý vykonal pôvodný zápis
- dátum opravy
- znenie opravy
- identifikácia zdrav. pracovníka, ktorý opravu vykonal
- pôvodný zápis musí byť čitateľný
Poučenie
- O účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia ZS, o možnostiach voľby navrhovaných postupov a rizikách odmietnutia poskytnutia ZS.
- Poskytnuté informácie týkajúce sa zdravotného stavu a zdravotníckych služieb umožňujú pacientovi aktívnu spluúčasť pri rozhodovaní o jeho zdraví.
Poskytnutie informácií pred výkonom a liečbou
- Zrozumiteľné
- Ohľaduplné
- Bez nátlaku
- Primerané rozumovej a vôľovej vyspelosti a zdravotnému stavu poúčanej osoby
- S možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť pre informovaný súhlas
Informovaný súhlas
- Preukázateľný súhlas s poskytnutím ZS, ktorému predchádza poučenie
- Písomná forma sa vyžaduje:
- pred vykonaním invazívnych zákrokov v celkovej, alebo lokálnej anestéze
- pri zmene dg. alebo th. postupu, ktorý nebol obsahom predošlého súhlasu
- pri sterilizácii; biomedicínskom výskume; darcovstve, prenose orgánov, tkanív
- pri umelom prerušení tehotenstva
Zabezpečenie a uchovávanie ZD
Za ukladanie a zabezpečenie pred:
- poškodením
- stratou
- zničením
- zneužitím
zodpovedá poskytovateľ ZS
20 rokov po smrti osoby (všeobecný lekár)
20 rokov od posledného poskytnutia ZS
Odovzdanie ZD rovnopisu
- Po skončení dohody o poskytovaní ambulantnej starostlivosti preukázateľne do 7 dní novému poskytovateľovi
- Pri dočasnom pozastavení licencie na výkon zdrav. praxe / povolenia na prevádzkovanie ZZ lekárovi samosprávneho kraja
Poskytovanie údajov zo ZD
Formou výpisu:
- chronologický opis vývoja zdravotného stavu
- prehľad o doterajšej liečbe
- údaje potrebné na ďalšie poskytovanie ZS
- dátum vystavenia
- identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka
Poskytovanie údajov zo ZD
- Všeobecný lekár / iný ošetrujúci zdrav. pracovník v rozsahu jeho vyžiadania / ním poskytnutej ZS
- Pri odosielaní osoby na ďalšie poskytovanie ZS
- Osobám oprávneným nahliadať do ZD
- Príslušnému orgánu na účely sociálnej pomoci
- Inšpektorátu práce
- Príslušnému orgánu pri medzištát. osvojení dieťaťa
- Súdu na účely trestného alebo občiansko-súdneho konania
Sprístupňovanie údajov zo ZD
Formou nahliadania, výpisu, kópie:
- osobe, zákonnému zástupcovi v celom rozsahu
- manželovi/ke, dieťaťu, rodičovi, ich zák. zástupcovi po smrti tejto osoby v celom rozsahu
- osobe splnomocnenej na základe písomného plnomocenstva
- ÚDZS
- MZ SR, lekárovi, sestre samosprávneho kraja
- revíznemu lekárovi príslušnej ZP
- posudkovému lekárovi
- znalcovi, ktorého ustanovil súd
- poisťovni pri individuálnom zdravotnom positení
- stavovskej organizácii v rozsahu kontroly
(poplatok za výpis zo ZD: max 3% zo sumy živ. minima, cca 5,5 eur - zákon č.557/2004 Z.z. o rozsahu ZS uhrádzanej na základe verejného zdrav. poist. a o úhradách za služby súvisiace s poskyt. ZS)
Odmietnutie nahliadnutia
osobe, ktorej sa poskytuje ZS v špecializovanom odbore
- psychiatria
- klinická psychológia
ak by negatívne ovplyvnilo jej liečbu
OU MZ SR o vedení ZD
Účel
- zabezpečiť jednotnú obsahovú štruktúru vedenia zdravotnej dokumentácie zdravotníckymi pracovníkmi pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. (účinnosť od 15.10.2009)
OU MZ SR o vedení ZD
- Vedenie ZD v ústavných ZZ / v ambulantných ZZ
- Zápis lekára
- Zápis sestry a pôrodnej asistentky
- Vedenie ZD v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti
OU MZ SR o vedení ZD
Dôležité úpravy
- V ZD sa nepoužívajú odvolávky, odkazy a opakovacie znaky (Th idem, bnp, viď predchádzajúci chorobopis)
- Zápis terapie a zápis o zmene terapie je výlučne v kompetencii lekára
- Zápis lekára (z vizity, konziliárneho, ambulantného vyšetrenia) obsahuje terapiu vrátanezdôvodnenia jej zmeny
OU MZ SR o vedení ZD
Dekurz:
- spoločný pre lekára a sestru, iného ošetrujúceho ZP
- uvedené meno, priezvisko, rodné číslo pacienta a poradové číslo strany dekurzu
- rozdelený na:
- dátum a čas zápisu
- rozsah poskytnutej ZS (pre zápis lekára, sestry, iného ošetrujúceho ZP v chronologickom poradí poskytnutej ZS)
- ordinácie (len lekár)
OU MZ SR o vedení ZD
- Súčasť lekárskej prepúšťacej správy je aj ošetrovateľská prepúšťacia správa (vzor)
- ZD v rozsahu oše. starostlivosti:
- záznam vstupného posúdenia zdrav. stavu (vzor)
- zápisy o poskytnutej oše. starostlivosti
- ošetrovateľská prepúšťacia správa